Formulier schade melden

Wanneer u schade aan uw auto heeft, vult u onderstaand formulier in om deze te melden. U ontvangt een bevestiging van uw schademelding.

Na ontvangst nemen wij, indien noodzakelijk, zo spoedig mogelijk contact met u op.

Persoonlijke gegevens:  
Aanhef * Dhr     Mevr
Initialen
Naam *
Adres *
Postcode en woonplaats *  
Telefoon *
Mobiel
E-mail *
Naam werkgever
Geboortedatum *
Nummer rijbewijs *
Afgiftedatum *

Auto gegevens:  
Merk *
Model *
Type *
Kenteken *

Schademelding:  
Schadedatum * (dd-mm-jjjj)
Tijd * (bijv. 13:45)
Locatie *
Schade oorzaak *
 
Is er politie aanwezig geweest? * Ja     Nee
Gebeurde het binnen de bebouwde kom? * Ja     Nee
Was er sprake van drankgebruik? * Ja     Nee
Met welke snelheid werd gereden? *

Plaats van de schade *


Bovenkant  
Binnen Rondom
Onderkant  

Beschadigde onderdelen *

U kunt meerdere items selecteren door de 'CTRL'-toets ingedrukt te houden.
 
Extra informatie


Wagenparkbeheer:

Berijders: